Kinder- und Jugendarztpraxis Baldham: Anfrage Praxisaufnahme

Sehr geehrte Damen und Herren,

aufgrund von Kapazitätsprobleme in der Praxis, haben wir unser Aufnahmemanagement modifiziert.
Damit wir Ihre Anfrage auf Aufnahme in der Praxis bzw. zur Vergabe eines ersten Termins bei Überweisung bearbeiten können, bitten wir Sie, dieses Formular auszufüllen und zu übersenden.

Wir werden versuchen Ihre Anfrage innerhalb von 5 Arbeitstagen zu bearbeiten und Sie über eine Aufnahmemöglichkeit bzw. Terminvergabe zu informieren.

Bitte füllen Sie das Formular aus und drücken auf "absenden"

Um Missverständnisse vorzubeugen, möchten wir Sie darauf hinweisen, dass wir uns an die Impfrichtlinien der STIKO orientieren! Bitte dies bei Ihrer Kontaktanfrage zu beachten.

Ihr Praxisteam

Anrede

Vorname

Nachname

Email Adresse

PLZ

Ort

Strasse

Mobilfunknummer

Daten des Kindes

Vorname

Nachname

Geb.-Datum

Geschlecht

Versicherung

gesetzlich

privat

Name der Versicherung

geschwisterkind_vorhanden

NEIN

Grund der Anfrage

Neugeborenes

Zuzug in die Region

Wechsler

Zweitmeinung

Überweisung

Grund der Überweisung

Name des Überweisers

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Kommentare / weitere Fragen

Bestätigung Übermittlung personenbezogener Daten

Hiermit akzeptiere ich, dass meine personenbezogenen Daten über dieses Formular an die Praxis übermittelt und zum Zwecke des Aufnahmemanagements durch das Personal (Mensch) bearbeitet werden. Weiterhin stimme ich einer Kontaktaufnahme ausschließlich zum Zwecke des Aufnahmemanagements per Telefon oder Email zu. Die Daten werden nach Abschluß des Verfahrens gelöscht.